Les états d'agitation sont des urgences comportementales qui peuvent avoir de nombreuses causes somatiques et psychiatriques. La présence d'un médecin et la formation commune des équipes sont des déterminants de la qualité des soins en facilitant la désescalade et en garantissant, le cas échéant, l'application adéquate et sûre des mesures de contention physique.En extrahospitalier, le médecin du Service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR) ou le médecin de garde de proximité doivent être présents pour gérer adéquatement de telles situations en collaboration avec les ambulanciers et la police.La désescalade par le dialogue, sans médication ni contention physique, doit être l'objectif principal recherché. Lorsqu'elle est impossible, le but du traitement est de permettre l'évaluation et l'orientation hospitalière adéquate d'un patient calmé mais non sédaté.
L'état d'agitation se définit comme un trouble du comportement psychique, moteur et relationnel qui entraîne une réaction d'intolérance de l'entourage. Ces troubles du comportement recoupent différentes dimensions. Les experts s'accordent sur le fait qu'une intervention urgente est nécessaire dès lors que le patient développe un comportement irritable et intimidant, des dégâts aux objets et, finalement, une menace auto ou hétéro-agressive imminente.
En milieu extrahospitalier, par définition non protégé, l'agitation sévère, fréquemment associée à la confusion mentale, expose le patient à de nombreux risques. Les témoins et les professionnels de santé peuvent également être exposés à des actes violents, volontaires ou involontaires.4,5
Une évaluation interne réalisée au sein du SMUR (Cardiomobile) de Genève nous a montré que, dans un milieu urbain, le diagnostic d'état d'agitation aigu était retenu chez 1,2% des patients. Les médecins urgentistes, agissant dans le cadre d'un SMUR, ou les médecins de garde peuvent donc se retrouver occasionnellement confrontés à ce type de situation qui demande généralement une réaction rapide et adéquate.1
L'appui d'un psychiatre en extrahospitalier n'est pas nécessaire lorsqu'une atteinte somatique est à l'origine de l'état d'agitation et demeure souvent impossible à réaliser dans les délais imposés par ce type d'urgence comportementale, même lorsqu'il s'agit d'une origine psychique. Le médecin doit donc conjuguer au mieux ses connaissances et son expérience pour résoudre la situation.
Lorsque les causes somatiques traitables ont été écartées, ou que des éléments orientent vers une affection psychiatrique, le traitement médicamenteux idéal devrait permettre de calmer rapidement le patient, tout en évitant une sédation gênant l'évaluation ultérieure.
Il existe actuellement un vaste choix thérapeutique à l'usage du médecin psychiatre spécialisé, en particulier pour le traitement des troubles psychotiques et bipolaires, question qui dépasse le cadre de la prise en charge extrahospitalière urgente. Le médecin d'urgence doit néanmoins pouvoir s'appuyer sur quelques «valeurs sûres» qui lui permettent d'assurer le traitement de première ligne d'un patient en état d'agitation aiguë.
Les antipsychotiques atypiques p.o. les plus utilisés en urgence (olanzapine, rispéridone et quétiapine), sont clairement préférables aux antipsychotiques typiques p.o. (halopéridol) sauf en cas de grossesse.
L'olanzapine i.m. seule montre quelques avantages par rapport à l'halopéridol i.m. lors du traitement des troubles psychotiques aigus, en particulier une plus grande rapidité d'action et une réduction du risque de survenue d'un syndrome extrapyramidal.
Plusieurs associations sont proposées et largement utilisées en urgence. Leur choix dépend de l'expérience du praticien et, pour une même entité clinique, aucune de ces combinaisons de première ligne ne démontre d'avantage thérapeutique significatif. Les experts ne reconnaissent pas systématiquement une meilleure efficacité des associations médicamenteuses sur l'hypervigilance, le délai d'action ou une diminution des effets secondaires.