Limitation et arrêt de thérapeutique active aux urgences

La fin de vie n’est pas toujours perçue comme inéluctable par le patient et son entourage. Cela implique un recours très fréquent à l’hospitalisation et notamment aux urgences. Pourtant, dans certaines situations, la réanimation d’une défaillance semble plus relever d’une obstination déraisonnable que du service rendu au patient. Face à ces situations devenues désespérées, la seule alternative éthique à une obstination déraisonnable, remplaçant le terme d’acharnement thérapeutique semble être la décision de limitation ou d’arrêt de thérapeutiques actives (LATA), sous réserve qu’elle soit prise et mise en œuvre en respectant un certain nombre de règles.

La limitation est définie par la non-instauration ou non-optimisation d’une ou plusieurs thérapeutique(s) curative(s) ou de suppléance des défaillances d’organes, dont la conséquence peut être d’avancer le moment de la mort ; alors que l’arrêt se défini par l’interruption de ces techniques de suppléances déjà mises en place.
Elle s’inscrit dans le cadre d’une stratégie de soins palliatifs comme alternative à un engagement thérapeutique à visée curative jugé inapproprié ou inutile. De plus en plus de patients décèdent à l’hôpital : ils étaient 38 % dans les années 1970 et 70 % de nos jours. Les décès aux urgences représentent globalement 0,3 à 0,4 % des passages et 79 % de ces décès sont précédés d’une décision de LATA. Contrairement aux services de réanimation, les décisions de LATA aux urgences ont été relativement peu évaluées. Les conditions de prise de décision et de mise en application de LATA aux urgences n’étaient pas toujours optimales en termes de collégialité, d’information aux familles, de trac¸ abilité dans le dossier médical et de mise en place des soins palliatifs. L’objectif de notre étude était de réaliser état des lieux en 2014 de la prise en charge des patients en situations de LATA dans notre service d’urgences.

 Le travail présenté est issu d’une étude monocentrique, rétrospective des dossiers médicaux comprenant une décision de LATA prise dans le SAU entre le 1er juillet 2014 et le 31 décembre 2014 et d’une enquête conduite auprès des médecins urgentistes. Résultats. — Soixante-treize dossiers pour 21 462 patients admis au service des urgences ont été analysés. L’âge moyen était de 77 ans (± 14 ans). La majorité venait du domicile (53 %) et 39 % d’un EHPAD. La décision de LATA était prise suite à une discussion collégiale principalement avec le réanimateur (58,5 %). Le médecin traitant n’était consulté que dans 7,6 % des dossiers et l’équipe paramédicale n’était que faiblement impliquée (5,7 %). Cependant, la famille était régulièrement informée de la décision (83,6 %). L’existence d’une personne de confiance et de directives anticipées n’était notifiée que dans 1,4 % des dossiers. Des soins palliatifs étaient prodigués chez 60 % des patients. Enfin, les médecins urgentistes soulignaient une carence de formation (59 %) et recommandaient l’écriture d’une procédure de LATA (85 %).

Finalement, cette enquête a permis d’analyser les difficultés que pouvait rencontrer l’urgentiste dans sa pratique quotidienne. Situation fréquente désormais dans le service d’urgence, cette décision dans notre centre n’était pas toujours en accord avec les recommandations. Le médecin était trop souvent seul lors de la décision avec un personnel paramédical et une équipe de soins palliatifs peu impliqués dans la démarche. La mise en place d’un protocole paraissait donc nécessaire au sein de notre service. En parallèle, une formation en simulation des urgentistes était en cours de validation dans le domaine de la fin de vie dans notre région.

A. Lassalle-Macke , E. Robert , M. Violeau