I- Les blocs auriculaires
1. Les manifestations cliniques
AsymptomatiquesTroubles du rythme auriculaires
2. Les étiologies
Pathologies auriculairesSéquelles de fermetures de CIA
Cardiopathies ischémiques …
3. Les manifestations ECG
II- Bloc auriculo-ventriculaire
1. Les manifestations cliniques
Etroitement liées au degré du bloc.Essentiellement pour les BAV III (bradycardie).
Syndrome d’Adams-Stokes surtout pour les BAV paroxystiques malaises ou syncopes à l’emporte pièce.
2. Les étiologies
Congénitaux (rares)Blocs chroniques
- Idiopathiques ou dégénératifs:
sujets âgés, évolution progressive (dégénératif) avec souvent un trouble d’abord latent (bloc de branche) pour évoluer vers un bloc complet souvent paroxystique au début.
- Secondaires à une cardiopathie, une valvulopathie (RAo)
- Prédisposition génétique
Blocs aigüs
- Infarctus du myocarde inférieur, antérieur
- Maladies inflammatoires, infectieuses, endocardites
- Médicamenteux, traumatiques ou chirurgicaux
3. Manifestations ECG
- Un bloc AV du 1er degré (BAV I) : l’espace PR est allongé, supérieur à 0,20seconde, de façon constante. A chaque onde P correspond (comme normalement)
un complexe QRS. Le bloc est haut situé, nodal (nœud AV).
- Un bloc AV du deuxième degré (BAV 2) dont on distingue 3 variétés, de gravité
croissante :
• L’allongement progressif de l’espace PR, aboutissant à une onde P bloquée (non suivie de QRS), le cycle reprenant ensuite ; c’est la période de Luciani-Wenckebach, ou bloc de type Mobitz I. Le siège du bloc est en règle nodal.
• Le bloc fortuit d’une onde P ou bloc de type Mobitz II : l’espace PR est constant (normal ou allongé) ; par moments, une onde P n’est pas suivie d’un complexe QRS. Le bloc est surtout de siège infra-nodal.
Cette bradycardie peut entraîner des malaises avec perte de connaissance.
Le bloc est ici encore de siège distal.
- Un bloc AV complet ou du 3e degré (BAV3) se traduit par l’indépendance complète des ondes P et des complexes QRS, ces derniers ayant une cadence plus lente que celle des ondes P. Aucune onde P n’est conduite aux ventricules. Ceux-ci sont tributaires de l’automatisme plus lent des structures sous-jacentes au siège du bloc.
- Synthèse des différents troubles de conduction :
4. Stratégie diagnostique
Le but de cette stratégie est d’éliminer ou de prouver la concordance entre les symptômes et la survenue de troubles conductifs de haut degré.a. Le patient présente des symptômes et l’ECG confirme le trouble conductif de hautdegré :
L’indication d’un pacemaker est formelle s’il ne s’agit pas d’un trouble aigu etréversible.
b. Le patient présente des symptômes (syncope de type Adams Stocke surtout) maisl’ECG n’est pas contributif :
. Soit l’ECG retrouve des troubles conductifs de type bloc de branche alternant ou BBD et HBPG. Alors l’indication du PM est le plus souvent portée d’emblée.. Soit l’ECG retrouve des troubles conductifs mineurs type BAV1 ou BAV2 mobitz 1 ou BBD + HBAG ou BBG isolé. Alors le trouble conductif de haut degré est possible mais des investigations complémentaires sont nécessaires : exploration électro-physiologique surtout.
. Enfin si l’ECG est normal et que le patient présente des symptômes fortement évocateurs d’un trouble conductif de haut degré, on commencera par l’EEP et si, elle aussi, est non contributive on pourra avoir recours à l’implantation d’un holter implantable ou dans certains cas à la mise en place d’un stimulateur cardiaque.
c. Le patient est asymptomatique mais il présente un trouble conductif :
S’il s’agit d’un trouble conductif de haut degré (BAV 3, BAV 2 Mobitz 2) la pose de PM est proposée en première intention. Sinon une surveillance simple est nécessaire.5. Traitements
a. Les blocs aigus
Les blocs aigus vont par définition régresser avec l'évolution de l'affection responsable. L'indication thérapeutique dépend donc du degré du bloc et de sa cause.Les blocs du 1er degré sont seulement surveillés par des ECG réguliers ;
Les blocs du 2è et 3è degré nécessitent un monitorage ECG continu en unité de soins intensifs.
Une perfusion d'isopropylnoradrénaline (Isuprel) est préparée en cas de ralentissement ventriculaire excessif ou de torsade de pointe.
Enregistrement ECG de torsades de pointes :
En cas de composante vagale (infarctus aigu en particulier inférieur) l'Atropine 1 mg IVD peut être utilisée.
L'indication d'un entraînement électrosystolique temporaire par sonde endocavitaire placée dans le ventricule droit dépend de l'importance de la bradycardie, de l'étiologie (infarctus antérieur, surdosage en anti-arythmique) et de sa tolérance hémodynamique. En période post-opératoire de chirurgie cardiaque, cet entraînement est effectué par des électrodes épicardiques placées par le chirurgien.
Dans tous les cas, il faut traiter la cause : arrêt d'un médicament, traitement anti-infectieux ou anti-inflammatoire.
b. Les blocs chroniques
Les blocs du 1er degré sont seulement surveillés par des ECG réguliers.Les blocs d'un plus haut degré justifient l'implantation d'un stimulateur cardiaque définitif :
• BAV complet du 3ème degré ;
• BAV paroxystique documenté, même asymptomatique, après avoir éliminé une cause iatrogène ;
• Bloc tri fasciculaire : BAV I + bloc de branche droit + hémibloc gauche même asymptomatique ;
• Bloc bi fasciculaire : bloc de branche droit + hémibloc gauche si le patient est symptomatique.
c. Nomenclature des pacemakers
Première lettre : cavité stimulée : A : oreillette ; V : ventricule ; D : oreillette et ventricule.Deuxième lettre : cavité permettant l’écoute (A, V, D).
Troisième lettre : phénomène provoqué par l’écoute : T (trigger) déclenche la stimulation ; I (inhibition) inhibe la stimulation, D (I et T) déclenche et/ou inhibe la stimulation.
Quatrième lettre : correspond à des fonctions complémentaires programmables, exemple : la fréquence asservie.(R).
Les stimulateurs sont tous programmables : mode de stimulation, sensibilité d’écoute, intensité et durée du courant de stimulation, délai AV, adaptation à l’effort, commutation de mode.
M. DAGHI (SamuUrgences02-Casablanca)
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