Détresse respiratoire aiguë (Généralité, diagnostic et étiologie)

Définition

•L’insuffisance respiratoire aiguë se définit comme l’impossibilité pour un malade de maintenir une hématose normale. Le trouble de l’hématose est caractérisé par une altération des gaz du sang (GDS).

– une hypoxémie : la pression partielle du sang artériel en oxygène (PaO2) est inférieure à 80 mmHg et la saturation de l’hémoglobine en oxygène (SaO2) est inférieure à 95 % ;

– associée ou non à une hypercapnie : la pression partielle du sang artériel en gaz carbonique (PaCO2) est supérieure alors à 45 mmHg. Selon l’étiologie, l’hypercapnie peut être absente ou remplacée par une hypocapnie.

I. Physiologie pathologie de l'insuffisance respiratoire aigue:
A. Atteinte de la fonction pompe

- primitive : liée à une maladie neuromusculaire (polyradiculonévrites aiguës,myasthénie grave) et les intoxications aux psychotropes (benzodiazépines, barbituriques, etc.). 

- secondaire: +++ fatigue des muscles respiratoires qu’engendre l’augmentation de travail respiratoire (WOB workof breathing) prolongé entraine fatigue. 

exemple OAP Asthme infection pulmonaire..ect

B. Atteinte de la fonction d’échange pulmonaire

•Effet shunt intrapulmonaire 

zones dont la ventilation est faible ou absente et la perfusion est normale. Exemple atélectasies, les pneumopathies, l’oedème pulmonaire, se corrige peu ou pas oxygénothrapie. 

•Trouble de la diffusion 

capacité de diffusion de l’oxygène à travers l’interstitium pulmonaire est altérée. Exple: oedème interstitiel, les pneumonies infectieuses interstitielles, les fibroses et les carcinomatoses pulmonaires. 

•Effet espace mort 

zones alvéolaires qui sont normalement ventilées mais pas ou peu perfusées. Les causes sont hypovolémie, l’insuffisance cardiaque, les troubles de la circulation pulmonaire, la tachypnée. 

Effet espace mort → Hypercapnie

•Causes de l’hypoxémie et de l’hypercapnie 

- l’hypoventilation alvéolaire l’augmentation de la PaCO2 et diminution de la PaO2 

- la diminution de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé (SvO2) est une cause fréquente d’aggravation de l’hypoxémie quand il existe une diminution du débit cardiaque

 

C. Atteinte de la fonction de transport et analyse des gaz du sang•Rappel Gazométrie artérielle normale: PH = 7,35-7,45
PCO2 = 38 -42 mmHg
PO2 = 80 -100 mmHg
CO3H= 23-26 mmol/l
PH< 7,35 →Acide
PH>7,45 →Alcalin
Equation d’Henderson HASSELBACH:   PH=pka +log HCO3-/CO2

• Équilibre acide-base

– dans les hypercapnies aiguës, le pH diminue de 0,05 et les bicarbonates augmentent de 1 mEq/L quand la PCO2 augmente de 10 mmHg 

– dans les hypercapnies chroniques, les bicarbonates augmentent de 3 à 5 mEq/L quand la PCO2 augmente de 10 mmHg, le pH est normal ;

– pour apprécier l’existence d’une acidose métabolique associée à une acidose hypercapnique aiguë, il est simple de calculer le pH respiratoire prévisible en se souvenant qu’une augmentation de 10 mmHg de PCO2 est responsable d’une diminution du pH de 0,05 

Par exemple, un malade présentant:

•une PCO2 de 60 mmHg, soit ΔPCO2 = 20 mmHg, a un pH respiratoire prévisible de 7,40 – (0,05 x2) = 7,30. Toute valeur de pH inférieure à 7,30 indique l’existence d’une acidose métabolique associée

II. DIAGNOSTIC, BILAN ET RECHERCHE D’UNE ÉTIOLOGIE
A-Interrogatoire:

•le début brutal ou rapidement ou lentement progressif

•l’existence d’épisodes antérieurs identiques

•Importance dyspnée ( 1 etage..)

•profession antérieure ou actuelle

•les traitements médicamenteux

•(arrêt du tabac, de l’alcool)

•les tares associées (diabète, coronarite, insuffisance ventriculaire gauche)

•le contexte social et familial. 

B. Examen clinique

Signes d’hypoxémie: 

 Cyanose 

 Tachycardie 

 Troubles de la conscience, tardifs et graves 

Signes d’hypercapnie: 

 Troubles de la conscience précoces, flapping 

 Hypertension 

 Hypercrinie (sueurs, hypersialorrhée, encombrement)

Signes d’augmentation du travail respiratoire et de fatigue 

 Tachypnée = 35/min 

 Tirage 

 Dépression inspiratoire des creux sus-claviculaires et des espaces intercostaux 

 Encombrement, bronchospasme 

Signes en rapport avec une défaillance viscérale secondaire 

 Coeur pulmonaire aigu 

 Foie cardiaque aigu 

 Dilatation gastro-intestinale aiguë 

 Insuffisance rénale secondaire 

Signes en rapport avec la cause de l’IRA 

 Infectieuse 

 Cardiovasculaire 

 Mécanique

C. Bilan paraclinique

•ECG+++ 

•RX thorax+++ 

•ECHO CARD 

•NFS, GS,urée,creat, glycemie,protidemie,calcémie,phosphorémie ionosanguin urinaire. 

•Bilan hépatique 

•GDS+++ prelevement par Seringue spécifique pour gaz du sang (héparine lyophilisée incluse) .A défaut, seringue de 3mL rincée avec de l'héparine sodique 5000UI / mL ainsi qu'une aiguille 22G) 

•HC 

•Prelevement tracheaux